北京市病媒生物危害情况调查问卷（家庭）

调查简介

第一步（基本信息）

填表人姓名：

(必填)

调查日期：

职业：

性别：

家庭住址：

(必填)

邮编：

联系电话：

(必填)
例如：010-62355050-618、010-62355050、62355050-613、62355050、13011111111

电子邮箱：

住宅类型：

房龄：

5年以下5-10年10年以上

居住面积：

平米

人口数：

人

老人：

人

小孩：

人

宠物：

只

第二步（问题与选项）

一、您家里是否遭受到病媒生物侵扰危害：

蚊子蟑螂老鼠苍蝇蚂蚁其他

二、您家里受病媒生物（害虫）侵扰的地点：

厨房客厅卧室卫生间其他

三、您家里受病媒生物（害虫）侵扰的程度：

常见多见不多见未见

四、您认为病媒生物对家里的生活影响大吗？

很大大一般无所谓主要影响：

五、您家里采取何种方式控制病媒生物？

自行防制专业虫控公司自行防制结合专业公司防制
专业虫控公司：

六、如您家里自行防制病媒生物，主要采用有哪些药物？

购买渠道：	商场/超市药店/便利店居委会网上专业公司不购买
使用药物：		每年除虫费用大约：

七、您从哪里了解到病媒生物的知识？

街道、爱卫会报纸电视网络其他

八、您家里是否愿意并有能力接受专业服务公司的有偿服务？

愿意不愿意有能力没能力弃权

九、您觉得每次服务收费是否能接受？

100元200元300元 400元无所谓不能接受

十、您家里需要获得哪些方面服务？

虫害防制知识提供专用药剂专业上门服务简单除虫培训不需要

十一、您是否参加了北京市举办的“健康北京灭蟑行动”活动？

只参加了2008年只参加了2009年两次都参加了两次均未参加

十二、您对北京市举办的“健康北京灭蟑行动”活动是否满意？

满意比较满意不满意

十三、您是否希望北京市继续举办“健康北京灭蟑行动”？

希望没必要无所谓